福建省优秀运动员保险投标方案.docx

福建省优秀运动员保险投标方案 第一章 响应情况 5 第一节 保险内容响应 5 一、 雇主责任险保障服务 5 第二节 伤残标准响应 15 一、 工伤职业病致残等级 15 第三节 全额给付响应 26 一、 猝死身故保障 26 二、 意外身故保障 35 三、 意外伤残保障 48 四、 意外医疗报销 60 五、 意外住院津贴 64 第四节 理赔程序响应 68 一、 直接索赔机制 68 第五节 新增人员响应 79 一、 在编运动员承保 79 二、 集训运动员保障 88 第六节 就诊医院响应 99 一、 二级公立医院认可 99 二、 社区门诊覆盖 109 第七节 伤残赔付响应 116 一、 劳动能力鉴定执行 116 第八节 预付赔款响应 133 一、 部分赔款预付机制 133 第九节 组织管理响应 141 一、 专业保险机构设置 141 第十节 及时服务响应 144 一、 全省范围快速响应 144 第十一节 承保服务响应 146 一、 标准承保承诺 146 第十二节 理赔经验响应 154 一、 重大事故处理能力 154 第二章 考核制度 163 第一节 考核时间安排 163 一、 月度服务质量考核评估 163 二、 季度服务质量考核汇总 166 三、 年度服务质量综合评价 167 第二节 考核内容设定 171 一、 承保服务质量考核 171 二、 理赔服务质量考核 173 三、 咨询服务专项考核 175 四、 应急处理能力考核 177 第三节 考核标准细则 180 一、 承保服务执行标准 180 二、 理赔服务时效标准 181 三、 咨询服务响应标准 184 四、 应急处理专业标准 186 第四节 奖惩制度措施 188 一、 年度优秀服务奖励 188 二、 季度优先服务激励 190 三、 月度服务整改措施 191 四、 重大违约处理机制 193 第三章 重大或紧急案件应急处理方案 195 第一节 可预见案件 195 一、 运动员训练比赛意外身故猝死案件 195 二、 运动员训练比赛意外伤残案件 197 三、 运动员意外重大门诊住院案件 200 第二节 具体处理方式 204 一、 应急响应与专人跟进机制 204 二、 现场查勘与证据收集方案 207 三、 身故伤残案件材料准备指导 210 四、 医疗费用报销申请指导流程 213 五、 重大案件处理小组运作机制 215 第三节 处理时限 218 一、 案件响应时效保障措施 218 二、 现场查勘时效执行标准 221 三、 理赔审核赔付时效控制 224 第四章 理赔流程 227 第一节 接听报案 227 一、 7×24小时报案专线保障 227 二、 报案信息记录标准 229 三、 地域分布响应方案 231 第二节 现场查勘 233 一、 重大事故快速响应 233 二、 全省覆盖查勘网络 236 三、 证据收集规范 238 第三节 定损理算 240 一、 伤残等级鉴定标准 240 二、 医疗费用报销范围 242 三、 住院津贴计算标准 245 四、 身故理赔基准 247 第四节 赔付结案 251 一、 直接索赔机制 251 二、 时效承诺保障 255 三、 理赔闭环管理 256 第五章 配合机制 260 第一节 对接人员安排 260 一、 项目负责人整体协调沟通 260 二、 理赔对接专员日常事务处理 262 三、 承保服务专员投保对接 266 第二节 执行过程中配合情况 269 一、 定期项目沟通会议安排 269 二、 新增人员承保当日完成 272 三、 理赔数据统计分析支持 276 四、 服务优化建议快速响应 280 五、 异地训练保险服务衔接 283 第六章 投保服务体系 290 第一节 投保服务介绍 290 一、 运动员雇主责任险服务 290 第二节 承保业务种类 293 一、 猝死身故保障方案 293 二、 意外身故保障条款 297 三、 意外伤残评定体系 300 四、 医疗费用报销范围 303 五、 住院津贴给付标准 306 第三节 投保流程 310 一、 标准承保执行规范 310 二、 新增人员参保机制 315 三、 集训人员自动承保 319 第七章 预付制度 324 第一节 预付制度承诺 324 一、 预付赔款金额确定 324 二、 预付赔款实施流程 335 三、 预付制度保障措施 347 第八章 保险理赔服务时效 356 第一节 十万元以内赔案时效承诺 356 一、 十万元以内赔案赔付时效 356 二、 十万元以内赔案承诺函 361 第二节 十至五十万元赔案时效承诺 366 一、 十至五十万元赔案赔付时效 366 二、 十至五十万元赔案承诺函 372 第三节 五十万元以上赔案时效承诺 378 一、 五十万元以上赔案赔付时效 378 二、 五十万元以上赔案承诺函 383 第九章 承保能力 389 第一节 单一危险单位最大承保能力 389 一、 总公司2024年度信息披露报告 389 第十章 服务团队 407 第一节 服务团队人员配置 407 一、 正式服务团队人员岗位分配 407 二、 服务团队人员联系方式 410 第二节 医学学历理赔人员 414 一、 全日制医学学历理赔人员配置 414 二、 医学学历证明材料 417 第三节 理赔服务负责人资质 421 一、 十年以上理赔服务经验 421 二、 从业资格证明文件 426 第四节 团队人员社保凭据 430 一、 社保缴纳情况证明 430 二、 社保缴纳时间范围 436 响应情况 保险内容响应 雇主责任险保障服务 保险责任范围确认 投保险种明确 雇主责任险确定 我公司明确投保险种为雇主责任险，严格遵循招标文件要求，为福建省体育局系统内正式在编、试训（报调）及集训运动员这三类特定群体提供全面的该险种保障服务。这一险种的确定，是经过深入研究和分析运动员群体的特点与风险状况后做出的精准决策。正式在编运动员长期投入高强度训练和比赛，面临着各类运动风险；试训（报调）运动员处于关键的考察阶段，其运动安全也至关重要；集训运动员则在特定的集训期内面临较大的训练压力和风险。雇主责任险能够针对这些不同的情况和风险，为运动员们提供可靠的保障，确保他们在为体育事业拼搏的过程中无后顾之忧。 符合项目需求 选择雇主责任险这一险种，完全契合本项目为运动员提供意外及猝死保障的核心需求。运动员在日常训练和比赛中，面临着诸多不可预测的意外风险，如摔倒、碰撞等可能导致身体受伤，而一些高强度的运动项目甚至可能引发猝死等严重后果。雇主责任险能够在这些意外情况发生时，及时为运动员提供经济上的支持和保障。对于运动员来说，有了这份保险，他们可以更加专注地投入到训练和比赛中，不用担心因意外或猝死带来的经济负担和生活困境。这也有助于解决运动员的后顾之忧，让他们能够全身心地为体育事业贡献力量，推动福建省体育事业的发展。 保障责任清晰 序号 保障项目 具体描述 1 身故（猝死） 因猝死导致身故，按保险金额赔付120万元，为运动员家庭提供及时的经济补偿和生活保障。 2 身故（意外） 因意外导致身故，同样按保险金额赔付120万元，保障家属在遭遇意外变故时的基本生活需求。 3 意外伤残 因意外导致伤残，根据残疾程度，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行赔付，确保运动员在受伤后能够获得合理的经济赔偿。 4 意外门诊和住院医疗费报销 因意外在二级或以上医院发生的符合福建省医保范围内的个人承担医疗费用（含非医保），可报销额度为5万元，减轻运动员的医疗费用负担。 5 意外住院津贴 因意外进行住院治疗，按照住院天数予以定额津贴100元/人/天及以上，为运动员在住院期间的生活提供一定的支持。 伤残标准执行 标准严格遵循 我公司严格按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》执行伤残等级评定工作。这一标准是我国权威的、科学的伤残评定标准，具有广泛的适用性和权威性。在实际操作过程中，我们会组织专业的医疗鉴定人员，依据该标准对运动员因意外导致的伤残情况进行详细、准确的评估。我们会遵循严格的评定流程，从受伤情况的详细记录、医学检查结果的分析到最终的等级评定，每一个环节都做到严谨、公正。通过这种严格的执行，确保评定结果能够真实反映运动员的伤残程度，为后续的赔付等工作提供可靠的依据，切实保障运动员的合法权益。 赔付依据明确 以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准作为意外伤残赔付的依据，能够为被保险人提供清晰、明确的保障。当运动员因意外导致伤残时，该标准规定的各级伤残对应的赔付比例和金额，成为我们进行赔付的重要参考。这使得赔付过程更加透明、公正，运动员及其家属能够清楚地了解在不同伤残情况下可以获得的赔偿金额。这种明确的赔付依据也避免了在赔付过程中可能出现的争议和纠纷，确保被保险人在遭受意外伤残时能够及时、合理地得到赔付，保障他们的生活质量和后续的康复治疗。 符合行业规范 采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准符合保险行业规范和本项目的要求。在保险行业中，对于伤残评定和赔付，需要有统一、规范的标准来确保公平和公正。该标准是经过长期实践和科学论证的，广泛应用于各类涉及伤残评定的领域。在本项目中，采用这一标准既体现了我公司保险服务的专业性和规范性，也能够保障运动员的合法权益。通过遵循该标准，我们能够为运动员提供高质量、符合行业标准的保险服务，增强运动员及其家属对我们保险服务的信任度和满意度。 全额给付约定 保障项目覆盖 保障项目 具体说明 身故（猝死） 因猝死导致身故，给予全面保障，按约定进行赔付。 身故（意外） 意外导致身故情况，提供等额的保障赔付。 意外伤残 依据相关标准，对意外造成的伤残予以保障。 意外门诊和住院医疗费报销 涵盖意外产生的门诊及住院医疗费用，可按规定报销。 意外住院津贴 对意外住院情况，按照天数给予相应津贴。 赔付金额明确 我公司明确规定，身故（猝死）和身故（意外）这两种情形按保险金额赔付120万元。这一明确的赔付标准，为运动员及其家属在遭遇不幸时提供了稳定的经济保障。在意外门诊和住院医疗费报销方面，额度设定为5万元，能够在一定程度上减轻运动员因意外受伤而产生的医疗费用负担。对于意外住院津贴，按100元/人/天及以上的标准给付，这可以为运动员在住院期间的生活提供必要的支持，帮助他们更好地恢复健康。这些明确的赔付金额，让运动员和家属在投保前就能够清楚了解保险的保障力度，增加了保险服务的透明度和可信赖度。 无差额赔付 承诺，无论被保险人是否已投保工伤保险或享受其他保障，在发生死亡伤残保险事故时，严格按照合同约定的保险金额全额给付，绝不承担差额赔付责任。这一承诺体现了我公司对运动员权益的高度重视和保障决心。在实际操作中，我们会以合同为依据，在保险事故发生后，迅速启动赔付流程，确保被保险人能够及时获得足额的赔偿。这种无差额赔付的方式，避免了被保险人在不同保险之间进行复杂的协调和理赔，简化了理赔过程，提高了理赔效率，让运动员和家属在面对意外时能够得到及时、有效的帮助。 保障方案设计 个性化保障设计 贴合运动员需求 考虑到福建省体育局系统内运动员的特殊性质和多样需求，我公司精心设计了个性化的保障方案。运动员群体在训练和比赛中面临着不同类型和程度的风险，不同项目的运动员如田径、体操、游泳等，其受伤的概率和类型也有所差异。我们的保障方案充分考虑了这些因素，针对不同项目、不同训练阶段的运动员制定了专属的保障内容。例如，对于高风险项目的运动员，增加了特定的意外保障项目；对于处于集训期的运动员，提高了保障额度。通过这种个性化的设计，能够为运动员提供更精准、更贴合实际需求的保障，让他们在运动过程中更加安心。 涵盖多种风险 我公司设计的保障方案全面涵盖了运动员在训练、比赛等过程中可能面临的意外、猝死等多种风险。在训练过程中，运动员可能会因为高强度的训练导致肌肉拉伤、骨折等意外伤；在比赛中，激烈的竞争环境也增加了运动员受伤的可能性。一些高强度的运动项目还可能引发猝死等严重后果。我们的保障方案针对这些风险，设置了相应的保障项目和赔付标准。无论是轻微的意外门诊费用，还是重大的身故赔付，都能够在方案中得到体现。通过这种全面的保障，降低了运动员及其家庭的后顾之忧，让他们能够放心地投入到体育事业中。 灵活调整机制 更好地适应运动员实际情况和项目需求的变化，我公司建立了保障方案的灵活调整机制。随着运动员运动生涯的发展，他们的训练强度、比赛频率、参赛项目等都会发生变化，相应的风险状况也会有所不同。项目需求也可能随着体育事业的发展和政策的调整而发生改变。我们的灵活调整机制能够及时响应这些变化，根据运动员的实际情况和项目需求，对保障内容和额度进行动态调整。例如，当运动员参加更高水平的比赛时，可以适当提高保障额度；当项目需求发生变化时，及时增加或调整保障项目。通过这种灵活的调整，确保保障方案始终能够满足运动员和项目的实际需求。 就诊医院选择 医院范围明确 认可以中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院，以及能够出具正规电子打印发票的社区门诊、医院（含私立医院）作为就诊医院。这种明确的医院范围规定，充分考虑了运动员在就医过程中的实际需求和可能性。二级或二级以上公立医院通常拥有更先进的医疗设备和更专业的医疗团队，能够为运动员提供高质量的医疗服务；而能够出具正规电子打印发票的社区门诊、医院（含私立医院）则在就医的便利性上具有优势，运动员可以根据自己的实际情况选择合适的就诊医院。认可私立医院也为运动员提供了更多的就医选择，增加了就医的灵活性。 保障就医便利 这样的医院选择范围充分考虑了运动员在福建省各地市分散训练、比赛的特点，能够保障运动员就医的便利性。由于运动员的训练和比赛活动分布在全省各地市，在遇到意外受伤或突发疾病时，他们可能无法及时前往大型公立医院就医。而我们认可的社区门诊、医院（含私立医院）分布更为广泛，运动员可以在当地及时就医，避免了因就医不便而延误治疗的情况。认可多种类型的医院也能够满足运动员在不同情况下的就医需求，无论是轻微的伤病还是严重的疾病，都能够找到合适的医院进行治疗，为运动员的健康提供了有力的保障。 理赔不受影响 我公司承诺无论被保险人选择上述任一类别的医疗机构就医，均不影响相关保险事故医疗费用的理赔。这一承诺消除了运动员在就医选择上的顾虑，让他们能够根据自己的实际情况和需求选择最适合的医院进行治疗。在理赔过程中，我们将严格按照合同约定的条款和标准进行处理，不会因为就医医院的不同而降低理赔的额度或设置额外的障碍。无论是在公立医院还是私立医院就诊，只要符合保险合同的规定，被保险人都能够及时、足额地获得医疗费用的赔偿。这种公平、公正的理赔政策，体现了我公司对运动员权益的尊重和保障，增强了运动员对我们保险服务的信任。 新增人员保障 新增人员流程 对于新增在编、试训（报调）及集训运动员，我公司制定了明确、高效的保障流程。投保人需在新增人员入队后30天内，以书面形式向我公司申报名单。我公司在收到名单后，当天即可完成新增工作。这一流程的设计充分考虑了运动员的实际需求和保障的及时性。在运动员入队后，他们就面临着各种运动风险，需要及时获得保险保障。我们通过简化流程、提高效率，确保新增人员能够尽快纳入保险保障体系，保障他们在入队后的第一时间就能够享受到保险服务，为他们的运动生涯提供有力的支持。 集训运动员承保 新增集训运动员在规定人数范围内，我公司将自动为其承保。投保人需在新增人员办理入队手续后30天内，向我公司出具书面申报新增名单。这一规定既保障了集训运动员能够及时获得保险保障，又规范了投保流程。如果超出规定人数，可由采购人按照标书的保障内容和中标单价标准另行购买，或由各运动管理中心采取跟标的方式向我公司自行购买。这种灵活的处理方式，能够满足不同情况下的投保需求，确保所有集训运动员都能够得到合适的保险保障，为他们的集训生活提供安全保障。 保障及时有效 采取的一系列措施确保了新增人员能够及时获得保险保障，有效维护了运动员的权益。通过快速的新增流程和自动承保机制，新增人员在入队后能够迅速享受到保险服务带来的保障。在他们面临意外风险或疾病时，能够及时获得经济赔偿和医疗支持，减轻他们和家庭的负担。有效的保障也让运动员能够更加安心地投入到训练和比赛中，提高他们的训练积极性和竞技水平。我们始终将运动员的权益放在首位，通过不断优化保障流程和服务质量，确保保险保障的及时性和有效性。 投保流程优化 简化投保手续 减少繁琐环节 致力于优化投保流程，通过深入分析传统投保流程中的各个环节，识别并去除了那些不必要的繁琐步骤。以往的投保流程可能涉及大量的文件填写、多项审批等繁琐环节，不仅浪费了投保人的时间和精力，还可能导致投保过程的延误。我们通过整合信息、简化表格、优化审批流程等方式，显著提高了投保效率。例如，我们将多个相关的文件合并为一个综合表格，减少了投保人需要填写的内容；同时，采用电子审批系统，加快了审批速度，让投保人能够更快地完成投保手续，为他们提供更加便捷的服务体验。 线上线下结合 满足投保人多样化的需求，我公司提供线上线下相结合的投保方式。线上投保平台具有便捷、快速的特点，投保人可以随时随地通过互联网进入我们的投保系统，填写相关信息并提交投保申请。这种方式不受时间和空间的限制，特别适合那些工作繁忙或身处异地的投保人。我们也保留了线下投保渠道，为那些不习惯使用电子设备或需要面对面咨询的投保人提供服务。线下服务人员可以为投保人提供详细的讲解和指导，帮助他们完成投保手续。通过这种线上线下相结合的方式，投保人可以根据自身的实际情况选择最适合自己的投保途径，提高了投保的便利性和灵活性。 快速审核机制 建立了高效的快速审核机制，旨在确保投保申请能够及时得到审核和处理，缩短投保时间。在收到投保人的申请后，我们会立即启动审核流程，安排专业的审核人员对申请信息进行仔细核对。审核人员会严格按照相关的规定和标准进行审核，确保审核结果的准确性和公正性。我们利用先进的信息技术手段，对审核流程进行自动化管理，提高了审核效率。对于符合条件的投保申请，我们会尽快做出审核通过的决定，并及时通知投保人。通过这种快速审核机制，投保人可以在较短的时间内完成投保，更快地获得保险保障。 专业指导服务 全程指导协助 为投保人提供全程的专业指导和协助服务。在投保过程中，许多投保人可能对保险条款和保障内容不太熟悉，存在各种疑问。我们的专业服务团队会在整个投保过程中陪伴投保人，为他们解答疑问，帮助他们了解保险的各项细节。从保险产品的介绍、条款的解读到投保申请的填写，我们都会提供详细的指导和建议。我们会根据投保人的实际情况，为他们分析不同保险产品的优缺点，帮助他们选择最适合自己的保险方案。通过这种全程的专业指导和协助，确保投保人能够清楚地了解保险条款和保障内容，做出明智的投保决策。 定制投保方案 根据投保人的实际情况和具体需求，我公司为其定制个性化的投保方案。不同的投保人在年龄、职业、健康状况、经济实力等方面存在差异，他们对保险的需求也各不相同。我们的专业服务团队会与投保人进行深入沟通，了解他们的实际情况和期望，然后根据这些信息为他们量身定制投保方案。对于年轻人，可能更注重意外保障和长期的健康保障；对于企业主，可能需要考虑企业员工的团体保险和企业财产保险等。我们会根据这些不同的需求，为投保人选择合适的保险产品和保障额度，提高保险的针对性和实用性，让投保人能够获得最符合自己需求的保险保障。 定期回访沟通 我公司会定期对投保人进行回访和沟通，主动了解他们的满意度和需求变化。通过回访，我们可以及时收集投保人的反馈意见，评估我们的服务质量。如果投保人对保险服务不满意，我们会认真听取他们的意见和建议，并及时采取措施进行改进。随着投保人生活情况的变化，他们的保险需求也可能会发生改变。我们会通过回访了解这些变化，及时为他们调整服务内容和保险方案。例如，当投保人的家庭结构发生变化、收入增加或减少时，我们会根据情况为他们调整保障额度或增加新的保险项目。通过这种定期的回访沟通，我们能够不断优化服务，提高投保人的满意度。 信息安全保障 严格保密制度 建立了严格的信息保密制度，以确保投保人的个人信息和投保资料的安全。在处理投保人的信息时，我们会严格遵守相关的法律法规和行业规范，对信息进行分类管理和加密存储。所有涉及投保人隐私的信息，如身份证号码、联系方式、健康状况等，都会被妥善保管，只有经过授权的工作人员才能访问。我们会对员工进行保密培训，提高他们的保密意识，防止信息泄露事件的发生。通过这种严格的保密制度，我们为投保人提供了一个安全可靠的信息环境，让他们能够放心地向我们提供个人信息。 安全技术防护 防止信息系统受到攻击和破坏，我公司采用了先进的安全技术防护措施。我们建立了多层次的网络安全防护体系，包括防火墙、入侵检测系统、加密传输技术等，对信息系统进行全方位的保护。防火墙可以阻止外部非法网络访问，防止黑客入侵；入侵检测系统能够实时监测系统的运行状态，及时发现并处理异常活动；加密传输技术则确保在数据传输过程中信息的安全性，防止数据被窃取或篡改。我们还会定期对信息系统进行安全评估和漏洞修复，不断提升系统的安全性和稳定性。通过这些安全技术防护措施，保障了投保信息的完整性和可用性。 应急处理预案 我公司制定了完善的信息安全应急处理预案，以应对可能发生的信息安全事件。在预案中，明确了应急处理的流程和责任分工。一旦发生信息安全事件，如数据泄露、系统故障等，我们会立即启动应急响应机制，相关部门和人员会按照预案的要求迅速采取措施进行处理。技术人员会尽快对系统进行修复，恢复正常运行；同时，我们会及时通知投保人事件的情况，并采取措施保护他们的权益。在事件处理过程中，我们还会对事件进行调查分析，总结经验教训，不断完善应急预案。通过这种完善的应急处理预案，能够在发生信息安全事件时及时采取有效措施，降低损失和影响。 风险管控措施 风险评估体系 全面风险评估 建立了全面的风险评估体系，旨在对运动员面临的各种风险进行深入、细致的评估和分析。我们会综合考虑运动员的运动项目、训练强度、比赛频率、身体状况等多个因素，对运动员可能面临的意外、疾病、猝死等风险进行量化评估。对于高风险项目的运动员，如拳击、滑雪等，我们会重点关注他们在训练和比赛中可能遇到的伤害风险；对于长期进行高强度训练的运动员，我们会评估他们的身体疲劳和潜在的健康风险。通过这种全面的风险评估，我们能够准确地了解运动员的风险状况，为制定针对性的风险管控措施提供科学依据。 动态监测调整 对运动员面临的风险进行动态监测和调整是我公司风险管控的重要环节。运动员的风险状况会随着时间的推移和运动生涯的发展而发生变化。例如，随着运动员年龄的增长，他们的身体机能可能会下降，受伤的风险也会相应增加；在参加重大比赛前后，运动员的心理压力和受伤风险也会有所变化。我们会定期对运动员的风险状况进行重新评估，并根据评估结果及时调整风险管控措施。如果发现某类风险有增加的趋势，我们会加强相应的预防和保障措施，确保运动员始终处于安全的保障之下。 专业评估团队 组建了专业的风险评估团队，团队成员包括保险专家、医学专家、运动专家等。保险专家具有丰富的保险行业经验，能够从保险的角度对风险进行评估和分析；医学专家可以对运动员的身体状况和健康风险进行专业的诊断和评估；运动专家则熟悉不同运动项目的特点和风险，能够为运动员提供针对性的风险防范建议。通过团队成员的专业知识和经验的结合，确保了风险评估的准确性和可靠性。在评估过程中，团队成员会共同讨论、分析运动员的风险状况，制定出科学合理的风险管控方案。 运动员风险评估团队 预防措施制定 针对性预防措施 根据风险评估结果，我公司制定了针对性的预防措施，以降低风险发生的概率。对于不同运动项目和风险类型的运动员，我们会采取不同的预防措施。对于容易发生骨折等意外伤害的运动员，我们会建议他们加强防护装备的使用，并提供专业的训练指导，帮助他们提高运动技能和自我保护能力；对于心血管疾病风险较高的运动员，我们会安排定期的体检和健康监测，并提供合理的饮食和训练建议。通过这些针对性的预防措施，能够有效降低运动员在训练和比赛中发生风险的可能性，保障他们的身体健康。 安全...