鄂尔多斯市城乡居民大病保险投标方案.docx

鄂尔多斯市城乡居民大病保险投标方案 第一章 实施方案 6 第一节 工作内容 6 一、 城乡居民大病保险报销服务 6 二、 基金管理与结算 12 三、 保险服务窗口设立 18 四、 定期报告提交 23 第二节 工作流程 28 一、 理赔时限计算规则 28 二、 案件分类处理标准 33 第三节 工作进度安排 40 一、 信息系统建设计划 40 二、 定期报告编制节点 46 三、 年度考核配合方案 52 第四节 数据审核 58 一、 医疗票据审核标准 58 二、 手工报销资料获取 64 三、 参保数据一致性校验 71 第二章 制度建设 76 第一节 内部控制机制 76 一、 大病保险业务操作规范 77 二、 基金管理内控制度 79 三、 业务流程复核机制 82 四、 医保数据核对机制 84 第二节 企业工作保密制度 86 一、 个人信息保密管理办法 86 二、 数据安全控制机制 88 三、 工作人员保密协议 90 四、 信息使用限制规定 93 第三节 技术档案管理制度 95 一、 业务档案分类标准 95 二、 档案电子化系统 98 三、 档案使用审批流程 99 四、 档案完整性保障 102 第四节 工作廉政制度 103 一、 廉洁从业行为规范 103 二、 理赔审核回避制度 105 三、 廉政教育监督体系 108 四、 违规处理机制 111 第五节 内部考核制度 114 一、 驻点服务考核指标 114 二、 基金运营效率标准 116 三、 分级考核机制 118 四、 考核结果应用 121 第六节 责任和追究制度 124 一、 岗位职责分工 124 二、 责任认定标准 127 三、 违规处理措施 129 四、 重大事故上报 132 第三章 风险管理 135 第一节 风险管理制度 135 一、 大病保险全流程风险管理制度 135 二、 风险预警监测体系 138 三、 风险管理责任体系 143 第二节 保险核保制度 147 一、 大病保险核保标准 147 二、 核保流程规范化建设 152 第三节 保险理赔制度 157 一、 理赔政策执行标准 157 二、 理赔时效管理机制 160 三、 理赔争议解决体系 165 第四节 保险数据管理制度 168 一、 医疗数据全周期管理 168 二、 数据安全防护体系 172 三、 数据运维保障方案 177 第四章 组织架构 181 第一节 项目组织架构方案 181 一、 市本级组织架构设置 181 二、 旗区组织架构设置 187 第二节 职能分工明确合理 192 一、 业务受理岗位职责 192 二、 理赔核算岗位职责 197 第三节 工作流程及职责 202 一、 报销申请审核流程 202 二、 理赔案件处理流程 208 三、 基金专户管理流程 215 第五章 结算服务及数据安全 221 第一节 一站式即时结算服务 221 一、 基本医保系统对接 221 二、 服务覆盖范围 225 第二节 系统建设 230 一、 功能模块设计 230 二、 技术架构选型 237 第三节 系统对接 241 一、 医保系统接口标准 241 二、 医疗机构对接流程 245 第四节 经办结算 251 一、 案件受理规范 251 二、 核赔时效管理 256 第五节 信息数据安全措施 261 一、 敏感数据保护 261 二、 传输安全保障 266 第六节 信息系统安全保密措施 271 一、 系统防护体系 271 二、 应急响应预案 275 第六章 基金监管 282 第一节 基金监管工作环节和流程 282 一、 医保经办机构日常巡查配合 282 二、 异地就医监管平台建设 289 三、 不合理医疗费用预警机制 296 第二节 监管工作程序与方法 303 一、 重点领域检查方案制定 303 二、 政策范围内费用监管 311 三、 特殊群体政策落实监督 317 第三节 拟投入监管的主要设备 325 一、 日常办公设备配置 325 二、 网络通信设备保障 332 三、 应急通讯系统建设 339 第四节 监管工作服务目标 346 一、 医保基金安全保障 346 二、 大病保险政策执行 352 三、 基金运行效率提升 357 第五节 监管质量安全保证措施 365 一、 监管制度体系建设 365 二、 监管人员能力提升 370 三、 问题反馈处理机制 377 第七章 信息系统 385 第一节 大病保险信息系统建设 385 一、 系统功能模块设计 385 二、 系统部署实施计划 389 第二节 整体系统对接方案 393 一、 医保系统数据接口开发 393 二、 业务协同流程设计 397 第三节 信息采集功能 403 一、 参保人员基础信息采集 403 二、 医疗费用数据采集 407 第四节 结算支付功能 412 一、 理赔金额计算规则 412 二、 支付渠道对接方案 416 第五节 信息查询功能 421 一、 参保状态查询服务 421 二、 理赔进度查询服务 426 第六节 分类统计分析功能 430 一、 基金使用分析报表 430 二、 政策效果评估模型 437 第八章 项目服务团队配置 443 第一节 驻点人员数量配置 443 一、 市本级经办机构驻点配置 443 二、 旗区经办机构驻点配置 460 三、 弹性人员增配机制 472 第二节 医学背景人员配置 486 一、 专业资质审核标准 486 二、 医学团队建设方案 499 第九章 服务能力 511 第一节 分支机构医保窗口设立 511 一、 杭锦旗医保窗口设立 511 二、 鄂托克旗医保窗口设立 524 三、 鄂托克前旗医保窗口设立 537 四、 乌审旗医保窗口设立 552 五、 达旗医保窗口设立 568 第十章 服务质量 582 第一节 参保人待遇权益保障 582 一、 大病保险报销标准执行 582 二、 起付标准调整机制 587 三、 意外伤害住院保障 592 四、 大病保险封顶执行 599 第二节 医保政策宣传方式创新 604 一、 线上线下宣传结合 604 二、 数字媒体渠道建设 609 三、 实地宣传队伍组织 613 四、 特殊群体服务方案 619 第三节 参保人咨询投诉处理 625 一、 咨询投诉渠道建设 625 二、 咨询处理时效控制 630 三、 投诉案件分级处理 635 四、 咨询投诉档案管理 640 第四节 服务团队培训及考核 645 一、 定期培训计划实施 645 二、 绩效考核机制建立 651 三、 绩效结果应用方案 656 四、 培训考核持续改进 663 实施方案 工作内容 城乡居民大病保险报销服务 住院医疗费用报销 报销范围界定与政策执行 政策依据与适用对象确认 1）政策依据：严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》等相关政策开展本项目。 2）适用对象：参加鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险的参保人员，具体以医保部门提供的参保人员名单为准，名单如有变动以医保部门最新数据为准。 费用审核与材料完整性管理 在费用审核方面，将对参保人员的住院医疗费用、特殊疾病门诊费用等进行严格审查，确保费用的合理性与合规性。针对经基本医疗保险报销后剩余超出起付线以上的政策范围内费用部分，进行精准核算。同时，高度重视材料完整性管理，要求参保人员提供齐全的理赔所需票据资料，如发票原件、结算单原件、费用明细原件等。对于手工报销人员，驻点人员将主动至医保经办机构结算科室自行查找复印相关资料，避免参保人重复提供已提交给医保结算科室的资料。 理赔流程与时限控制 一般案件处理机制 对于一般案件，将严格按照规定流程处理。自甲乙双方在采购人传递的结算单交接表签字之日起开始计算理赔时限，在5个工作日内完成核赔并将理赔金打入参保人账户。在此过程中，会对参保人员提交的理赔资料进行细致审核，确保费用符合保障范围与内容要求。若发现资料存在问题，会及时与参保人沟通补充。同时，对审核通过的案件，加快理赔金支付流程，保障参保人员能够及时获得经济补偿。 疑难与特殊案件应对措施 面对疑难与特殊案件，将组建专业的理赔团队进行深入调查。在7个工作日内完成核赔并将理赔金打入参保人账户，对于需调查核实后方可核赔的特殊案件，会在10个工作日内完成调查核赔并支付理赔金。在调查过程中，会主动与医疗机构、医保部门等相关单位沟通协作，获取准确信息。对于案件中的争议点，会组织专家进行论证分析，确保理赔结果的公正性与准确性。同时，及时向参保人反馈案件处理进度，做好沟通解释工作。 非理赔范围案件处置 不予受理情形的认定标准 1）不符合保障对象范围：非参加鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险的参保人员，不在本项目保障范围内。 2）费用不在保障内容内：参保人员发生的费用未满足经基本医疗保险报销后，剩余超出起付线以上的政策范围内费用部分的条件，不予受理。 3）资料不符合要求：无法提供完整、有效的理赔所需票据资料，如发票原件、结算单原件、费用明细原件等，且未按要求补充完善的，不予受理。 资料缺失情况一次性告知 当参保人员提交的资料缺失时，将以书面形式一次性告知所有缺失材料。告知内容会详细列出所需补充的资料名称、用途及获取方式。同时，会为参保人员提供咨询渠道，方便其在补充资料过程中遇到问题时能够及时得到解答。对于因资料缺失暂时无法受理的案件，会做好记录与跟踪，待参保人员补齐资料后，及时启动理赔流程，确保理赔工作的高效进行。 特殊疾病门诊费用报销 门诊保障范围与资格认定 保障对象与病种目录匹配 在保障对象与病种目录匹配方面，将严格依据医保部门提供的参保人员名单确定保障对象。对于参保人员所患疾病，会对照相关病种目录进行精准匹配。确保只有符合保障范围的疾病所产生的费用，才能纳入大病保险报销范畴。在实际操作中，会建立完善的信息比对系统，及时更新病种目录信息，保证匹配工作的准确性与及时性。同时，加强与医保部门的沟通协作，获取最新的参保人员信息和病种目录调整情况，为参保人员提供更精准的保障服务。 费用范围与政策衔接 费用类型 政策衔接情况 报销条件 住院医疗费用 经基本医疗保险报销后，剩余超出起付线以上的政策范围内费用部分，按60%比例支付 符合保障对象范围，提供完整理赔资料 特殊疾病门诊费用 同样遵循经基本医疗保险报销后，超出起付线以上政策范围内费用按比例报销原则 疾病在规定病种目录内，资料齐全 因无责意外伤害发生的住院费用 按规定报销后，剩余部分政策范围内费用纳入大病保险保障范围 有相关证明材料，符合报销条件 申报与审核流程设计 手工申报与系统对接机制 在手工申报与系统对接机制上，将建立高效的衔接流程。对于手工报销人员，驻点人员会主动至医保经办机构结算科室自行查找复印所需资料，确保申报信息的准确性与完整性。同时，将手工申报信息及时录入信息系统，实现与系统数据的无缝对接。在系统对接过程中，会对数据进行严格审核与校验，防止出现数据错误或遗漏。通过优化手工申报与系统对接机制，提高理赔工作的效率，减少参保人员的等待时间，为参保人员提供更便捷的服务。 审核时效与结果反馈 审核类型 审核时效 结果反馈方式 一般案件审核 5个工作日内完成核赔 以短信或电话形式告知参保人审核结果 疑难案件审核 7个工作日内完成核赔 书面通知参保人，详细说明审核情况 特殊案件审核 10个工作日内完成调查核赔 当面沟通或通过邮件反馈审核结果 跨区域异地门诊服务支持 异地就医信息调取与验证 1）信息调取渠道：将与医保部门、医疗机构等建立稳定的数据共享渠道，通过合法合规的方式调取参保人员异地就医信息。 2）信息验证方式：对调取的异地就医信息进行多维度验证，包括与参保人员提供的资料进行比对、与就医地医疗机构核实等。 3）应急处理机制：若在信息调取与验证过程中遇到问题，将及时与相关部门沟通协调，确保信息的准确性与及时性，保障参保人员异地就医费用能够顺利报销。 监管协作与数据共享机制 在监管协作与数据共享机制方面，将与采购人各级经办机构密切合作，共同履行协议管理的医疗机构日常巡查工作。通过建立数据共享平台，实现参保人员就医信息、费用信息等的实时共享。在数据共享过程中，严格遵守信息安全规定，确保参保人员个人信息安全。同时，利用共享数据加强对医疗机构和医疗费用的管控，提高监管效率，为参保人员提供更优质、更安全的保障服务。 政策范围内费用支付 支付比例与起付线执行 统一支付标准与动态调整 将执行统一支付标准，确保参保人员在相同保障范围内享受公平的报销待遇。同时，建立动态调整机制，根据医保政策调整、医疗费用变化等因素，及时对支付标准进行调整。在调整过程中，会充分考虑参保人员的实际需求和承受能力，确保支付标准的合理性与可行性。通过统一支付标准与动态调整，提高保障水平，保障参保人员的合法权益。 封顶线与实际支付能力匹配 1）封顶线设定依据：依据本项目规定，全市城乡居民大病保险封顶线为40万元，该设定充分考虑了当地医疗费用水平和参保人员的保障需求。 2）实际支付能力评估：在理赔过程中，会对参保人员的实际支付能力进行评估，确保在封顶线范围内，能够为参保人员提供足够的经济补偿。 3）动态调整机制：根据医疗费用变化和保障需求，适时对封顶线与实际支付能力进行匹配调整，保障参保人员的权益。 无责意外伤害费用纳入机制 意外伤害事件认定标准 对于意外伤害事件认定标准，将严格按照相关规定执行。因无责意外伤害发生的住院费用，需有明确的事故证明和相关医疗记录。会对事件的真实性、责任认定等进行详细调查。在调查过程中，会与医疗机构、公安部门等相关单位沟通协作，获取准确信息。对于符合认定标准的意外伤害事件，将其产生的费用纳入大病保险保障范围，为参保人员提供相应的经济补偿。 费用追溯与补偿流程 1）费用追溯流程：在接到参保人员因意外伤害费用报销申请后，会对费用产生的过程进行追溯，核实费用的合理性与合规性。 2）补偿申请提交：参保人员需提供相关证明材料，如事故证明、医疗费用清单等，驻点人员协助其完成补偿申请提交工作。 3）审核与支付：对补偿申请进行审核，符合条件的在规定时间内完成核赔并支付理赔金。 支付环节全流程管控 资金支付路径与到账追踪 在资金支付路径方面，将通过安全、高效的渠道将理赔金打入参保人账户。会与银行等金融机构建立良好的合作关系，确保资金支付的及时性与准确性。同时，建立资金到账追踪机制，实时监控资金支付状态。若发现资金支付异常，会及时与相关部门沟通协调，查明原因并采取相应措施解决问题，保障参保人员能够及时获得理赔金。 支付异常情况应急处理 针对支付异常情况，将制定完善的应急处理机制。一旦发现支付异常，会立即启动调查程序，与银行、医保部门等相关单位沟通协作，查明异常原因。对于因系统故障、信息错误等原因导致的支付异常，会及时修复系统、更正信息，确保资金能够尽快支付到参保人账户。同时，会及时向参保人反馈支付异常情况及处理进度，做好沟通解释工作。 特困人员保障措施 差异化待遇政策落实 起付线减免与支付比例提升 1）起付线减免：对于特困人员、低保对象和返贫致贫人口，起付标准降低50%，减轻其医疗费用负担。 2）支付比例提升：这些特殊群体的支付比例提高5个百分点，使其能够获得更多的经济补偿。 3）政策落实保障：将严格按照政策要求，确保起付线减免与支付比例提升政策落实到每一位符合条件的参保人员。 资格识别与动态管理 在资格识别与动态管理方面，将与民政部门、医保部门等建立信息共享机制，及时获取特困人员、低保对象和返贫致贫人口的信息。对这些特殊群体的资格进行精准识别，确保符合条件的人员能够享受相应的优惠政策。同时，建立动态管理机制，定期对特殊群体的资格进行审核与更新。对于资格发生变化的人员，及时调整其保障待遇，保障政策的公平性与准确性。 服务绿色通道建设 快速受理与优先核赔机制 将建立快速受理与优先核赔机制，为特困人员、低保对象和返贫致贫人口等特殊群体提供便捷服务。在接到这些群体的理赔申请后，会立即启动受理程序，优先安排审核人员进行核赔。在核赔过程中，简化审核流程，提高工作效率，确保在最短时间内完成核赔并支付理赔金。同时，为特殊群体提供专门的咨询服务，解答其在理赔过程中遇到的问题。 主动上门与远程协助服务 1）主动上门服务：对于行动不便的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，将安排工作人员主动上门，协助其办理理赔申请手续，提供贴心服务。 2）远程协助服务：利用电话、网络等方式，为参保人员提供远程协助，指导其准备理赔资料，解答疑问。 3）服务质量保障：加强对服务人员的培训与管理，确保主动上门与远程协助服务的质量，提高参保人员的满意度。 政策宣传与权益保障 专项政策解读与普及 将开展专项政策解读与普及工作，通过多种渠道向参保人员宣传本项目的相关政策。制作通俗易懂的宣传资料，包括手册、海报等，在医保经办机构业务大厅、医疗机构等地发放。组织政策宣讲会，邀请专家为参保人员详细解读政策内容，解答疑问。同时，利用网络平台、微信公众号等新媒体手段，发布政策信息和解读文章，扩大政策宣传覆盖面，提高参保人员对政策的知晓度和理解度。 投诉处理与监督反馈机制 1）投诉渠道畅通：设立专门的咨询投诉电话，确保参保人员能够方便地反映问题。 2）投诉处理流程：对于一般性投诉，应当日办结；重大、疑难类投诉案件先征求采购人意见，在5个工作日内办结并同时反馈给采购人。 3）监督反馈机制：对投诉处理结果进行跟踪与评估，不断改进服务质量，同时将处理结果及时反馈给参保人员，接受社会监督。 基金管理与结算 保费专户存储管理 资金账户设立与专款专用 账户信息备案与监管对接 确保基金资金安全，我公司将做好账户信息备案与监管对接工作。首先，在保险协议签署后，及时向医疗保障部门备案保费专户的详细信息，包括账户名称、账号、开户行等。其次，与医疗保障部门的监管系统建立稳定的数据传输通道，确保账户资金的收支情况、余额信息等能实时、准确地传输至监管系统。再者，安排专人负责与监管部门的日常沟通协调，及时处理监管部门反馈的问题和要求。此外，定期对账户信息备案和监管对接工作进行自查自纠，确保信息的准确性和及时性。通过以上措施，实现基金账户的透明化管理，保障基金资金的安全稳定运行。 资金存储安全性保障措施 保障资金存储的安全性，我公司将采取一系列有效措施。在硬件方面，选择具有高安全性和稳定性的金融机构开设保费专户，确保账户的物理安全。同时，采用先进的加密技术对账户数据进行加密处理，防止数据泄露和恶意攻击。在软件方面，建立健全的资金存储管理制度，明确各岗位的职责和权限，加强内部监督和审计。对资金存储过程中的关键环节进行严格监控，如资金的拨付、结算等，确保每一笔资金的流向清晰可查。此外，定期对资金存储系统进行安全评估和漏洞修复，及时更新安全防护软件，提高系统的抗风险能力。通过以上措施，为资金存储提供坚实的安全保障，确保本项目基金资金的安全稳定运行。 资金拨付流程与到账确认 首期资金到账后的使用规划 首期资金到账后，我公司将合理规划资金的使用。首先，预留一部分资金作为应急储备金，以应对可能出现的突发情况，如大规模的理赔事件等。其次，将大部分资金用于支付已经发生的理赔费用，确保参保人员能够及时获得赔偿。同时，按照合同约定和相关规定，对医疗机构进行费用结算，保证医疗服务的正常开展。此外，安排一定的资金用于系统维护和升级，确保信息系统的稳定运行，提高服务效率和质量。还会投入部分资金用于人员培训和业务拓展，提升团队的专业素养和服务能力，为项目的顺利实施提供有力支持。通过科学合理的资金使用规划，确保首期资金能够发挥最大的效益，保障本项目的平稳运行。 考核预留款管理与使用约束 对于考核预留款，我公司将严格按照规定进行管理和使用。在管理方面，设立专门的账户对考核预留款进行单独核算和管理，确保资金的独立性和安全性。明确考核预留款的使用范围和审批流程，只有在符合合同约定和考核要求的情况下，才能动用该款项。在使用约束方面，严格控制考核预留款的使用方向，主要用于弥补可能出现的亏损、提升服务质量等与项目相关的支出。定期对考核预留款的使用情况进行内部审计和监督，确保资金的使用合法、合规、合理。若年度考核结束后，经审核符合返还条件，将及时将剩余的考核预留款返还给医疗保障部门。通过严格的管理和使用约束，确保考核预留款在保障项目质量和资金安全方面发挥积极作用。 专户变更与终止管理 账户变更的审批与执行流程 序号 流程步骤 具体操作 责任主体 1 申请 因业务需要变更专户时，准备变更申请文件，详细说明变更原因和新账户信息。 我公司 2 审批 将变更申请文件提交给医疗保障部门审核，等待审批结果。 医疗保障部门 3 执行 获得审批通过后，在规定时间内完成新旧账户的变更操作。 我公司 4 备案 完成变更后，及时向医疗保障部门备案新账户信息。 我公司 项目结束后的资金清算与账户注销 项目结束后，我公司将进行资金清算与账户注销工作。首先，对保费专户的资金进行全面清算，核对资金的收支情况、理赔支付情况等，确保资金的使用合法、合规、合理。编制详细的资金清算报告，包括资金的收入、支出明细，剩余资金的金额等，并提交给医疗保障部门审核。其次，按照合同约定和相关规定，将剩余的资金返还给医疗保障部门。在完成资金清算和返还后，及时办理保费专户的注销手续，确保账户不再产生任何费用和风险。同时，对项目期间的资金管理工作进行总结和评估，为今后的类似项目提供经验教训。通过严谨的资金清算与账户注销工作，保障项目资金的安全和规范使用。 基金结算比例分担 亏损分担机制的执行流程 亏损认定与数据核对程序 亏损认定环节 操作内容 数据核对方式 责任主体 初步核算 每个结算年度，我公司自行对大病保险的运营情况进行初步核算，统计收入、支出情况。 与财务报表、理赔记录等数据进行一一核对。 我公司 审核确认 医疗保障部门对我公司提交的初步核算结果进行审核，确认亏损情况。 对比我公司数据与医保系统数据，进行交叉核对。 医疗保障部门 差异处理 如双方数据存在差异，共同查找原因并进行调整。 重新核对相关票据、凭证等资料。 我公司与医疗保障部门 最终认定 经双方协商一致，确定最终的亏损金额。 形成最终的认定报告，双方签字确认。 我公司与医疗保障部门 分担资金划拨与账务处理 1）在亏损分担资金划拨方面，根据最终认定的亏损金额，按照医疗保障部门95%、我公司5%的比例进行资金划拨。我公司将在规定时间内，从保费专户中划出相应的分担资金至指定账户。 2）账务处理上，我公司将对亏损分担资金的划拨进行详细记录，包括划拨时间、金额、对方账户等信息。同时，在财务报表中准确反映该笔支出，确保账务清晰、准确。 3）定期对分担资金的划拨和账务处理情况进行内部审计和检查，防止出现错误和违规行为。若发现问题，及时进行纠正和整改。 分担责任的内部追责机制 责任追溯的判定标准 责任追溯的判定标准将依据合同约定和相关法律法规制定。在经营方面，若由于我公司管理不善、违规操作等原因导致基金出现亏损，将承担相应的责任。例如，未按照规定对理赔票据进行严格审核，导致不合理赔付增加；未有效控制医疗费用支出，造成基金超支等情况。在服务方面，若因服务质量不达标，如理赔不及时、咨询投诉处理不当等，影响参保人员的权益，也将被判定承担责任。此外，对于违反行业规范和监管要求的行为，也将进行责任追溯。通过明确责任追溯的判定标准，促使我公司严格遵守合同和法规，保障项目的顺利实施和基金的安全运行。 责任追究与绩效联动机制 将建立责任追究与绩效联动机制，以确保基金管理工作的规范和高效。将责任追究与员工的绩效考核挂钩，对于因工作失误、违规操作等导致基金出现问题的员工，在绩效考核中给予相应的扣分和处罚。同时，将部门的整体绩效与基金管理的效果相联系，若部门在基金监管、理赔审核等方面出现重大问题，影响到基金的安全和稳定，将对该部门的绩效进行评估和调整。对于在基金管理工作中表现优秀、为项目做出突出贡献的员工和部门，给予相应的奖励和表彰。通过这种联动机制，激励员工积极履行职责，提高工作质量和效率，共同保障本项目的顺利推进。 分担机制的动态监控与预警 风险预警指标设定与...